ברך

הברך מבנה ובעיות שכיחות

הברך היא מפרק צירי, המחבר את עצם הירך לעצם השוק. הברך היא המפרק הגדול ביותר בגוף האדם. הברך מורכבת מעצמות, גידים, רצועות מניסקוסים ומבנים המאפשרים לה את התנועה המיוחדת שלה במספר מישורים, ומעניקים לה את היכולת לעמוד בעומסים הגבוהים פי כמה וכמה ממשקל הגוף בזמן, הליכה, ריצה, עליה וירידה במדרגות ובפעילות ספורטיבית .

הברך מורכבת משלוש עצמות, עצם הירך, עצם השוק והפיקה. בברך שלושה מדורים, מדור פנימי חיצוני ומדור פתלו פמורלי (החלק במפרק אשר מאפשר החלקה של הפיקה על עצם הירך). את קצות העצם מצפה שכבה של רקמה מיוחדת המורכבת בעיקר ממים וקולגן אשר מכונה הסחוס המפרקי (Articular Cartilage). בין העצמות ממוקמים מבנים סחוסיים בצורת חצי סהר המכונים מניסקוסים (או סהרונים). תפקידם של המניסקוסים הוא לפזר את העומסים בברך ולספוג את הזעזועים העוברים בברך בזמן פעילות. רצועות הברך, הרצועות הצידיות (הפנימית והחיצונית, MCLו LCL) והרצועות הצולבות הקדמית והאחורית מקנות לברך את יציבותה. שילוב מנצח זה של כל המבנים אותם תיארתי, בתוספת שרירי הירך מאפשרים לנו ללכת, לרוץ ולבצע פעילות גופנית מאומצת ללא כל קושי.

במצבי חולי ופציעה שונים, מבנים אלו יכולים להיפגע יחד או בנפרד ולגרום לכאב, הגבלה בטווח התנועות ולפגיעה ביציבות הברך. 

מבנה הברך

שחיקת הברך – אוסטיאו-ארטריטיס

אוסטיאו-ארטריטיס (OSTEOA-RTHRITIS) היא מחלה הפוגעת בחלק משמעותי של האוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 50. אוסטיאו-ארטריטיס היא הסיבה השכיחה ביותר להפרעה תפקודית וכאב בגיל המבוגר. בצילומי רנטגן נראה שינויים ניווניים אצל רוב האוכלוסייה מעל לגיל 65 (למרות שממצאים אלו יכולים להופיע ללא כאב כלל ומבלי שיהיו למטופל תסמינים). בערך 12% מהאוכלוסייה מעל לגיל 65 יסבלו מתסמינים כגון כאב, הגבלת תנועות ועיוותים כתוצאה מאוסטיאו-ארטריטיס.

אוסטיאו-ארטריטיס הוא מצב בו הסחוס המכסה את העצמות מתנוון, מאבד את תכולת המים שבו, ואט אט נעלם עד למצב בו קצות העצמות נוגעות האחת בשנייה. מסיבה זו לעתים קרובות אנו מכנים את המחלה כ"שחיקה של המפרק". "שחיקה" זו גורמת למפרק לאבד את התנועה החלקה והמתוזמנת שלו, ולהידקקות הסחוס עד לחשיפה של העצם מתחתיו. היעלמות זו של הסחוס עלולה לגרום לנפיחות, הגבלת תנועות, עיוות של המפרק ולכאב שהולך וגובר עם הזמן.

הסיבות להתפתחות של אוסטיאו-ארטריטיס  אינן ברורות לחלוטין. כידוע הסחוס המפרקי נועד לעמוד בעומסים גבוהים לאורך שנים. בממצוע אדם מבוגר צועד כ 1-2 מיליון צעדים בשנה, כל צעד יעמיס את הסחוס המפרקי  עם עליה משמעותית נוספת בזמן ריצה, קפיצות ובעליה וירידה במדרגות. לרוב הסחוס יעמוד בעומסים אלו וכל אורך ימי חיינו, אך בכל זאת קיימת קבוצה לא מבוטלת של אנשים אצלם הסחוס ישחק עם הזמן ללא סיבה הברורה לעין. נטייה גנטית ובעיות התפתחותיות של מפרק הירך בילדות אמנם יכולים להסביר את התופעה אצל חלק מהמטופלים אך אצל רבים לא נדע את הסיבה האמיתית ולכן התופעה מכונה אוסטיאו-ארטריטיס ראשונית.

לעומתם קיימת קבוצה לא מבוטלת של מטופלים הסובלים מאוסטיאו-ארטריטיס שניוניות, או כזו אשר יכולה להיגרם מבעיות אחרות במפרק. בעיות אלו כוללות מצב לאחר טראומה או שברים סביב המפרק – Post Traumatic Arthritis, נמק של קצות העצם עקב הפרעה באספקת הדם לאזור (AVN או  Avascular necrosis), שברי אי ספיקה של קצות העצם (SIFK – Spontaneous insufficiency Fracture of the Knee), ומחלות אוטו אימוניות כגון דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis) או זאבת (SLE). כל הבעיות שצוינו לעיל גורמות לפגיעה בסחוס המפרקי ולהפרת האיזון העדין והמורכב שבין כל מרכיבי המפרק – הסחוס, המעטפת, הנוזל הסינוביאלי והשרירים הסובבים ולהביא לכדי שחיקה מתקדמת של הסחוס המפרקי.

אוסטיאו-ארטריטיס פוגעת בכל שכבות האוכלוסייה, בעיקר אצל המבוגרים שביננו ומעט יותר בנשים. כתוצאה מאותה שחיקה יגרמו למטופלים בשלבים הראשונים כאבים בעיקר בפעילות, אך בהדרגה כאבים אלו יהפכו לקבועים, יחמירו במאמצים, במעבר מישיבה לעמידה, בירידת מדרגות יותר מאשר בעליית מדרגות, ובשלבים המתקדמים יהיו גם כאבים במנוחה ובשעות הלילה. כאבים אלו יהיו מלווים בהגבלת תנועות שתלך ותחמיר עם הזמן, לקושי בתפקוד היום יומי וביצוע פעילויות שהיו מובנות מאיליהן.

האבחנה של אוסטיאו-רטריטסיס מתבססת בעיקר על אבחנה קלינית דהיינו סיפור מקרה מתאים (כאבים, הגבלת תנועות, הגבלה תפקודית), בדיקה גופנית בה אנו עשויים למצוא נפיחות, עיוות של הגפה, הגבלה של טווחי התנועות וכאב בזמן הנעת המפרק וצילומי רנטגן בהם נזהה את הממצאים האופייניים לאוסטיאו-ארטריטיס. במקרים בהם האבחנה אינה ברורה לחלוטין ניתן להשתמש באמצעי דימות מתקדמים יותר כגון CT  ו MRI אך בדיקות אלו לרוב אינן נחוצות לצורך קבלת ההחלטות הטיפוליות.

הטיפול באוסטיאו-ארטריטיס מטרתו בראש ובראשונה להקל על הכאבים וכך לשפר את טווחי התנועות ואת התפקוד היום יומי של המטופלים. הטיפולים מתחלקים לטיפול שמרניים או טיפולים לא ניתוחיים, ולטיפולים ניתוחיים.

בשלבים הראשונים של המחלה ניתן לנסות:

  • שינוי אורכות החיים – מפחית את העומסים והמאמצים ומתאים את הפעילות הגופנית למידת הכאב.
  • ירידה במשקל – הוכחה במספר מחקרים כמשפרת משמעותית את הכאבים והתפקוד.
  • שימוש באביזרי הליכה כגון מקל, קביים או הליכון.
  • פיזיותרפיה לצורך חיזוק השרירים, שיפור היציבות של המפרק, ושימור טווחי התנועות.
  • תוספי מזון כגון כונדרואיטין וגלוקוזאמין לעתים יכולים להקל במעט את הכאבים, אך הם אינם משפרים את מצב הסחוסים והדעות בספרות המקצועית לגבי יעילות טיפולים אלו חלוקות מאד.
  • תרופות משככות כאבים ונוגדי דלקת – עשויים לעזור באופן זמני, לא רצוי ליטול תרופות נוגדות דלקת לאורך זמן עקב תופעות הלוואי הרבות הטמונות בהן.
  • הזרקות תוך פרקיותPRP, חומצה היאלורונית וחומרים נוספים הקיימים בשוק עשויים לשפר את המצב באופן זמני וחלקי ולעתים לדחות את הצורך בניתוח, אך לרוב הן לא מונעות את הצורך בניתוח.
  • ניתוחים ארתרוסקופיים הוכחו כלא יעילים בטיפול באוסטיאוארטריטיס.

בשלבים המתקדמים יותר של המחלה, כאשר הטיפולים ה"שמרניים" לא הועילו או כאשר הכאב והמגבלה התפקודית הם קשים, ומשפיעים באופן משמעותי על איכות החיים ניתן לבצע:

  1. החלפה חלקית של מפרק הברך.
  2. החלפה מלאה של מפרק הברך.

ניתוח להחלפה מלאה של הברך TOTAL KNEE REPLACEMENT

החלפת ברך היא ניתוח שכיח מאד, המעניק למטופל שינוי דרמטי באיכות החיים. החלפת הברך הראשונה בוצעה בשנת 1968 ומאז התחום הלך והתפתח ללא הכר. חל שיפור מתמיד באיכות המשתלים, בטכניקות הניתוחיות השונות, בשיטות השיקום לאחר הניתוח, ושיטות הטיפול בכאב. כל אלו הביאו לשיפור בתוצאות הניתוח, שרידות המשתלים ובעיקר לשביעות רצון גבוהה מאד של המטופלים. כיום מבוצעים בארה"ב למעלה מ 600,000 ניתוחים להחלפת ברך בשנה עם שרידות של למעלה מ 95% לתקופה של כ 15 שנים לפחות.

ממוצע גיל החולים העוברים החלפה של הברך כיום הוא 65, אך גיל זה הולך ויורד לאורך השנים, לאור שאיפת המטופלים לאיכות חיים טובה יותר, ואפשרות לחיים מלאים ופעילים. אך הגיל הוא מרכיב יחסית שולי בתהליך קבלת ההחלטות מאחר ובמידת הצורך מבצעים את הניתוח גם למטופלים צעירים בגילאי העשרים או למטופלים מבוגרים מאד מעל לגיל 90.

כיום קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוח להחלפת ברך – ניתוח החלפת ברך מלאה או החלפה חלקית (חד מדורית) של הברך.

לפני כל ניתוח נפגש דר' גולד עם המטופל ודן עימו על הניתוח המתאים לו ביותר, כל ניתוח מתוכנן בקפדנות ומותאם אישית למטופל. רוב הניתוחים מתבצעים עם מערכת ניווט ממוחשבת (נביגציה – NAVIGATION) טכניקה המשפרת משמעותית את דיוק הניתוח, והשגת המטרות שהוצבו טרם הניתוח.

כיצד מבוצע ניתוח להחלפה מלאה של הברך?

לרוב החולה יהיה בהרדמה אזורית עם טשטוש כך שלא יורגש כאב וניתן יהיה לנמנם לאורך כל הניתוח.  במקרים בהם אין המטופל מתאים להרדמה מסוג זה ובתאום עם המרדים תבוצע הרדמה מלאה.

בשלב הראשון של הניתוח נחשף המפרק דרך חתך אורכי בקדמת הברך.

בשלב השני  תותאם מערכת הניווט הממוחשבת (נביגציה – NAVIGATION) באמצעותה יוסרו חלקי הברך הפגועים מקצה עצם הירך ומקצה עצם השוק תוך שמירה קפדנית על שלמות הרצועות הסובבות את הברך.

בשלב השלישי יבוצעו מספר בדיקות על מנת לוודא כי הברך יציבה בכל טווחי התנועות, תושלם הכנת קצות העצם ויותאם משתל נסיון אשר ידמה את מצב הברך לאחר הניתוח.

בשלב הרביעי לאחר קבלת תוצאה מיטבית עם משתלי הנסיון, יותאם המשתל האמיתי.

בשלב החמישי הברך תיסגר ותחבש.

הניתוח לרוב עורך כשעה וחצי שלאחריה עובר המטופל להמשך טיפול בחדר ההתאוששות ומשם למחלקת האשפוז.

ניתוח להחלפה חלקית של הברך PARTIAL KNEE REPLACEMENT

החלפת ברך היא ניתוח שכיח מאד, המעניק למטופל שינוי דרמטי באיכות החיים. החלפת הברך הראשונה בוצעה בשנת 1968 ומאז התחום הלך והתפתח ללא הכר. חל שיפור מתמיד באיכות המשתלים, בטכניקות הניתוחיות השונות, בשיטות השיקום לאחר הניתוח, ושיטות הטיפול בכאב. כל אלו הביאו לשיפור בתוצאות הניתוח, שרידות המשתלים ובעיקר לשביעות רצון גבוהה מאד של המטופלים. כיום מבוצעים בארה"ב למעלה מ 600,000 ניתוחים להחלפת ברך בשנה עם שרידות של למעלה מ 95% לתקופה של כ 15 שנים לפחות.

ממוצע גיל החולים העוברים החלפה של הברך כיום הוא 65, אך גיל זה הולך ויורד לאורך השנים, לאור שאיפת המטופלים לאיכות חיים טובה יותר, ואפשרות לחיים מלאים ופעילים. אך הגיל הוא מרכיב יחסית שולי בתהליך קבלת ההחלטות מאחר ובמידת הצורך מבצעים את הניתוח גם למטופלים צעירים בגילאי העשרים או למטופלים מבוגרים מאד מעל לגיל 90.

כיום קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוח להחלפת ברך – ניתוח החלפת ברך מלאה או החלפה חלקית (חד מדורית) של הברך.

החלפה חלקית של הברך מתאימה למטופלים להם מחלה חד מדורית של הברך ללא פגיעה ברצועות הסובבות את הברך וכאשר טווחי התנועה תקינים.

בהחלפת ברך חלקית החשיפה היא מוגבלת יותר, יש פחות כאבים לאחר הניתוח, תקופת ההחלמה והשיקום קצרים וקלים יותר משמעותית, ובסופו של התהליך שביעות הרצון מניתוח זה גבוהה מאד.

לפני כל ניתוח מוודא דר' גולד כי המטופל מתאים לסוג זה של ניתוח.

דר' גולד מנוסה מאד בניתוחים אלו ומבצע אותם כבר שנים רבות.

כיצד מבוצע ניתוח להחלפה חלקית של הברך?

לרוב החולה יהיה בהרדמה אזורית עם טשטוש כך שלא יורגש כאב וניתן יהיה לנמנם לאורך כל הניתוח.  במקרים בהם אין המטופל מתאים להרדמה מסוג זה ובתאום עם המרדים תבוצע הרדמה מלאה.

בשלב הראשון של הניתוח נחשף המפרק דרך חתך אורכי בקדמת הברך, חתך שהוא קצר משמעותית לעומת חתך של החלפת ברך מלאה. בשלב זה בודקים האם אכן מדובר במחלה חד מדורית של הברך ומוודאים כי הרצועה הצולבת הקדמית תקינה. במידה והברך אינה מתאימה בשלב זה להחלפה חלקית ממשכים עם החלפה מלאה.

בשלב השני יוסרו חלקי הברך הפגועים מקצה עצם הירך ומקצה עצם השוק תוך שמירה קפדנית על שלמות הרצועות הסובבות את הברך.

בשלב השלישי יבוצעו מספר בדיקות על מנת לוודא כי הברך יציבה בכל טווחי התנועות, תושלם הכנת קצות העצם ויותאם משתל נסיון אשר ידמה את מצב הברך לאחר הניתוח.

בשלב הרביעי לאחר קבלת תוצאה מיטבית עם משתלי הנסיון, יותאם המשתל האמיתי.

בשלב החמישי הברך תיסגר ותחבש.

הניתוח לרוב עורך כשעה וחצי שלאחריה עובר המטופל להמשך טיפול בחדר ההתאוששות ומשם למחלקת האשפוז.